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Messaggio  Michy Mer Set 24, 2008 6:33 pm

La FIVET (Fecondazione In Vitro ed Embryo Transfer) è una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita di II livello che consiste nell'ottenere la fecondazione dell'ovocita al di fuori del corpo della donna con conseguente formazione dell'embrione e successivo trasferimento in utero dello stesso.
Quando si parla di ICSI (Inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo) si intende la microiniezione dello spermatozoo direttamente all'interno dell'ovocita.
La Fecondazione in Vitro costituisce una metodica ormai largamente utilizzata nell'ambito delle procedure di Procreazione Medicalmente Assistita la cui introduzione risale ad oltre 20 anni fa, infatti la prima gravidanza da FIVET nella specie umana è stata descritta nel 1978.
Indicazioni alla FIVET
La Fecondazione in Vitro trova indicazione nei seguenti casi:
infertilità riconducibile a fattore tubarico;
presenza di endometriosi;
fattore maschile;
forme di infertilità idiopatica in cui precedenti cicli di Procreazione Medicalmente Assistita con tecniche di I livello non abbiano dato risultati.
Esecuzione della procedura
L'induzione controllata dell'ovulazione consiste nella somministrazioni di farmaci che agiscono a livello ovarico stimolando la produzione di follicoli. Nelle tecniche di Fecondazione in Vitro i farmaci impiegati sono rappresentati essenzialmente dalle Gonadotropine le quali vengono talora utilizzate in associazione anche al citrato di Clomifene .
La dose di gonadotropine impiegata viene stabilita sulla base di programmi individualizzati in rapporto alle caratteristiche cliniche della paziente finalizzando la stimolazione alla produzione di un numero di follicoli più elevato rispetto alla IUI, ciò in quanto il rischio di gravidanza plurima dipende essenzialmente dal numero di embrioni che si decide di trasferire successivamente e non dal numero di ovociti. D'altra parte tale dosaggio deve comunque essere limitato al fine di ridurre il rischio di insorgenza di importanti effetti collaterali quali essenzialmente la Sindorme da Iperstimolazione Ovarica.
Al fine di evitare una ovulazione prematura in corso di stimolazione ovarica viene eseguita la cosidetta soppressione ipofisaria che consiste nella somministrazione di farmaci che bloccano l'attività dell'ipofisi, cioè della ghiandola che regola l'attività dell'ovaio, facendo sì che quest'ultima dipenda esclusivamente dai farmaci somministrati in corso di stimolazione. Attualmente i farmaci impiegati per la soppressione dell'ovulazione sono rappresentati dagli "analoghi del GnRH" (Decapeptyl, Enantone) e dagli "antagonisti del GnRH" (Orgalutran, Cetrotide). Tali farmaci possono essere somministrati sottoforma di "preparati depot", cioè somministrazioni singole ad effetto prolungato, o sottoforma di preparati ad emivita breve che richiedono somministrazioni giornaliere.
Lo sviluppo follicolare viene quindi monitorato mediante controlli ecografici ripetuti e dosaggi dei livelli di estradiolo fintanto che i follicoli di maggiori dimensioni non abbiano raggiunto un diametro medio superiore ai 17-18 mm allorchè viene somministrata una dose di Gonadotropina Corionica (Gonasi, Profasi) pari a 5.000 - 10.000 UI per conseguire la maturazione finale degli ovociti.
In rapporto alla risposta della paziente alla terapia di induzione dello sviluppo follicolare ed in base al livello di picco di estradiolo ottenuto nel corso di tale terapia, le pazienti sono state classificate da alcuni Autori in hig, intermediate and low responders e l'appartenenza all'una o all'altra classe sembra essere predittiva dell'esito del ciclo di Fecondazione in Vitro. Nelle pazienti classificate come high responders in cui il picco medio di estradiolo risultasuperiore a 2000 pg/ml è stata infatti osservata una percentuale di gravidanze evolutive per transfer embrionale pari al 41 %, mentre in quelle classificate come low responder (picco medio di estradiolo inferiore a 400 pg/ml) tale percentuale è pari al 19.6 %.
Il prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario) costituisce la seconda fase della procedura di Fecondazione in Vitro. Esso viene eseguito 24-36 ore dopo la somministrazione di una dose di gondotropina corionica (Profasi - Gonasi) la quale ha lo scopo di indurre la maturazione finale degli ovociti.
Attualmente nella maggior parte dei casi tale procedura viene eseguita per via transvaginale ecoguidta, riservando la via laparoscopica ai rari casi in cui l'ovaio o le ovaie non siano raggiungibili altrimenti. Il prelievo ecoguidato presenta peraltro rispetto alla via laparoscopica il vantaggio di una minima invasività. Infatti esso viene eseguito in anestesia locale a livello dei fornici vaginali, permettendo alla paziente di tornare autonomamente al proprio domicilio già dopo una, due ore dall'intervento.
Il prelievo viene per lo più eseguito previa anestesia locale associata a sedo-analgesia per via endovenosa (in rari casi può essere necessario il ricorso all'anestesia generale) mediante un apposito ago montato sulla sonda ecografica transvaginale per mezzo del quale vengono raggiunte le ovaie ed aspirato il contenuto dei follicoli con conseguente raccolta degli ovociti in essi contenuti. Nel complesso la procedura ha una durata di circa 10 -15 minuti e non necessita di ricovero.
Nella FIVET ciascun ovocita raccolto viene posto in una provetta con un campione di liquido seminale trattato alla concentrazione di 100.000 - 500.000 spermatozoi per ovocita (tale concentrazione varia in rapporto alla qualità del seme) in un mezzo di coltura adeguato per 12 - 18 ore. Nel corso di tale intervallo di tempo ha luogo la fecondazione dell'ovocita da parte dello spermatozoo.
Nei casi in cui sussistano condizioni di inibizione del processo di fecondazione in vitro è invece necessario ricorrere alla ICSI, cioè alla inseminazione intracitoplasmatica degli spermatozoi. In pratica in questo caso viene eseguita la microiniezione diretta di un singolo spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita.
La ICSI è una metodica introdotta nella pratica clinica nel 1993 ed è indicata nei casi di severa oligospermia con concentrazione spermatica inferiore a 5 milioni/ml, severa astenospermia con motilità spermatica inferiore al 10 % o bassa motilità progressiva, severa teratospermia con una percentuale di forme normali inferiori al 7-8%, nonchè in tutti quei pazienti in cui precedenti cicli di FIVET abbiano evidenziato una mancata fertilizzazione degli ovociti.
Il transfer embrionario costituisce un momento estremamente delicato delle procedure di fecondazione in vitro. Esso ha luogo dopo un intervallo variabile in genere da due a cinque-sei giorni dal momento del prelievo degli ovociti e loro successiva fecondazione.
Gli aspetti di maggior rilievo da prendere in considerazione nell'analisi di questa procedura sono essenzialmente rappresentati da:
Intervallo tra transfer embrionario e fecondazione in vitro
L'intervallo di tempo che trascorre tra il momento in cui ha luogo la fecondazione degli ovociti ed il transfer degli embrioni condiziona il grado di sviluppo dell'embrione stesso. Trasferendo infatti gli embrioni 2 o 3 giorni dopo il prelievo degli ovociti avremo infatti embrioni con un grado di sviluppo variabile tra lo stadio di 2 - 4 cellule (transfer in seconda giornata) fino a 6 - 8 cellule (transfer in terza giornata). Se invece il transfer viene eseguito più tardivamente (quinta - sesta giornata) lo sviluppo degli embrioni può raggiungere lo stadio di blastocisti.
La possibilità di portare lo sviluppo embrionario fino allo stadio di blastocisti costituisce un aspetto di recente acquisizione grazie ad i notevoli miglioramenti ottenuti nelle tecniche di laboratorio e nelle caratteristiche dei terreni di coltura in vitro. Lo stadio di blastocisti costituisce infatti lo stadio più fisiologico dato che in natura l'embrione originato dalla fecondazione dell'ovocita da parte dello spermatozoo nella tuba, giunge a livello dell'utero, dove dovrà impiantarsi, proprio allo stadio di blastocisti. In particolare un ulteriore aspetto concerne il realizzarsi del cosidetto "hatching". Negli stadi iniziali di sviluppo l'embrione è rivestito da uno strato di derivazione dall'ovocita detto "zona pellucida". Intorno al sesto giorno di sviluppo quando l'embrione è giunto allo stadio di blastocisti esso si libera di tale rivestimento sgusciando al di fuori della zona pellucida dove si crea una rottura, questo processo viene appunto definito "hatching". Recenti studi hanno messo in evidenza come dopo che si è realizzato tale processo la superficie della blastocisti produce alcune importanti sostanze tra cui la L-selectina la quale è una glicoproteina che interagisce con specifiche sostanze presenti a livello dell'endometrio (cioè della mucosa che riveste internamente l'utero e dove l'embrione dovrà impiantarsi). Questa interazione sembra abbia un ruolo molto importante nella fase di adesione dell'embrione all'endometrio stesso e quindi un ruolo molto importante per l'impianto dell'embrione stesso.
Sulla base di queste recenti osservazioni appare quindi di notevole interesse la possibilità di eseguire il trasferimento dell'embrione in utero quando esso è allo stadio di blastocisti in quanto, teoricamente, ciò dovrebbe correlarsi ad una maggiore facilità di impianto. Ciononostante i dati attualmente presenti in letteratura circa le esperienze cliniche sul transfer embrionario allo stadio di blastocisti appaiono al momento piuttosto discordanti. Alcuni Autori riferiscono infatti un effettivo incremento delle percentuali di impianto con questa metodica, mentre altri non evidenziano alcun miglioramento. D'altra parte la possibilità di eseguire un transfer a questo stadio appare fortemente condizionata dal numero di embrioni ottenuti con la fecondazione in vitro in quanto inevitabilmente lo sviluppo in vitro degli stessi fino allo stadio di blastocisti comporta la perdita di un certo numero di embrioni che non riescono ad arrivare a tale stadio. Ciò può essere visto come una sorta di "selezione" degli embrioni stessi in quanto si presume che gli embrioni che si arrestano nel loro sviluppo in vitro potrebbero essere embrioni non in grado di svilupparsi e quindi destinati a non impiantarsi anche una volta trasferiti in utero.
Modalità del transfer
Numerosi studi indicano come il momento del transfer embrionario, ossia della deposizione degli embrioni all'interno dell'utero, rappresenti da un punto di vista tecnico uno degli elementi di maggior importanza in grado di influenzare significativamente il risultato di un ciclo di fecondazione in vitro.
Tecnicamente possiamo distinguere due modalità principali di esecuzione del transfer embrionario:
Il transfer embrionario "clinical touch" consiste nel trasferimento degli embrioni all'interno dell'utero mediante l'inserimento di un apposito catetere senza l'ausilio di altri mezzi. Questo tipo di metodica dipende notevolmente dall'abilità dell'operatore il quale dovrà essere in grado di effettuare il transfer posizionando correttamente gli embrioni, in modo il più possibile atraumatico, senza toccare con la punta del catetere il fondo uterino. L'atraumaticità dell'operazione costituisce un aspetto di notevole importanza in quanto numerosi studi hanno evidenziato come il realizzarsi anche di microtraumi sulla mucosa uterina comporta lo scatenarsi di micro-contrazioni della muscolatura uterina stessa che possono interferire con le prime fasi di adesione e successivamente di impianto degli embrioni. Anche il corretto posizionamento degli embrioni costituisce un fattore di notevole importanza in quanto è stato evidenziato come il punto ideale di posizionamento degli embrioni sia localizzato a circa 1 - 1,5 cm dal fondo uterino.
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Messaggio  francesca Lun Mar 09, 2009 1:51 am

Mi dispiace enormemente vedere che questo forum sia vuoto...anche michy si è allontanata...abbiamo tutte un gran bisogno di respirare.
Io mi trovo in questa sezione perchè purtroppo dopo l'esito dell'ultimo spermiogramma saremo costretti a fare una visita dall'andrologo e avviare l'iter per una pma. Sono stanca è vero e infatti da subito volevo rinunciare a tutto..anzi, ancora stamattina la voglia di rinunciare era tanta. Non perchè ho paura di affrontare la situazione..ma un ennesimo fallimento.
Ho parlato con mio marito e abbiamo deciso di provare ancora in modo naturale senza stress, e quando farà la visita dal dr Costa comunque vada, non faremo nulla privatamente. Troppi soldi e troppo stress...tutto tramite ASL e se Dio vorrà donarci un figlio prima meglio ancora.

Sono passati 2 anni dalla mia ricerca e ancora oggi mi vedo in ansia ogni mese...grazie per la compagnia che mi avete fatto.

Vi mando un caldo abbraccio, Francesca
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Messaggio  Michy Mer Mar 11, 2009 8:56 pm

Ciao Cara Francy,
come ti capisco, purtroppo sono tutte molto costose.
Mi dispiace se mi sono allontanata ma sono caduta un pò in depressione da quando ho saputo di avere problemi di endometriosi, ho paura di non riuscire più a diventare mamma, anche se la mia ginecologa ha cercato di rassicurarmi, se non succede niente prima a maggio incomincerò con le stimolazioni di clomid. Francy ho tanta paura, però mi raccomando non dobbiamo mollare mai, e cerchiamo di non perderci di vista.
Un bacio Michy
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Messaggio  francesca Gio Mar 12, 2009 2:56 pm

Michy cara
non devi scusarti affatto!!! Lo capisco e ti dirò...l'endometriosi si cura e ho la testimonianza di una collega che si è operata anni fa x il tuo stesso problema. era avvilita e mi diceva che non era sicura di diventare mamma...dopo qualche mese è rimasta incinta di Ginevra e da poco ha dato alla luce un altro bimbo!!
Io invece questo mese mi sento stranamente serena. Sto prendendo la tb e uso gli stick ma non sforzo i rapporti e non mi getto su mio marito con forza...ti dirò cara Michy che dopo 2 anni sono tornata a fare l'amore con Marco. L'8 aprile si avvicina e sto seriamente valutando il da farsi...
Da un lato penso che non sia giusto sottoporci a una ICSI anche perchè gli spermini ci sono, pochi ma ci sono. Ma Luca continua a dire che è solo, che vorrebbe tanto una sorellina..vuole una femmina, strano eh? FIVET/ICSI 613406 comunque dobbiamo farci forza.
Io la prossima visita la farò sempre dal dr Costa, è ginecologo e andrologo, si occupa di problemi di infertilità di coppia..è straconosciuto e qualsiasi cosa lui sarà li.

Non ti nego che la speranza è li appesa, magari questo mese è quello buono, chissà?

Pensa che bello...se rimanessimo incinte ora nascerebbe a dicembre. Voglio essere ottimista e pensare positivo FIVET/ICSI 370857 sto facendo dei lavori a casa e sto organizzando un pò di cose...almeno ci penso un po meno.
Ti abbraccio forte!!!
Francesca
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